A pszichológusok foteljeiben a szegényeknek csak nagyon ritkán jut hely. A társadalmi különbségeknek az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésben való leképeződése régóta ismert témája a pszichoterápiás és szociológiai irodalomnak. Magyarország ebben a tekintetben nem különbözik jelentősen más országoktól: az egész nyugati világra érvényes jelenségről van szó. A jelenség pedig sokkal inkább a mentális problémák belső tagozódásával és a pszichiátria szerkezetével, mint az egyes országok szociálpolitikai rendszereivel van összefüggésben.
“Neked persze nem gond a milliós fizetéseddel, vagy a gazdag apukáddal, simán leperkálsz azért havi 40 rugót, hogy arról nyafoghass, hogy elhidegültél az asszonytól, vagy megdugnád a postást.” Bálint naplója, október 10.
A pszichiátria belső felosztása
Leegyszerűsítő, ugyanakkor lényegében helytálló, ha azt mondjuk, hogy a pszichiátria születésétől fogva kétosztatú rendszerben fejlődött és fejlődik. A rendszer két oldalát a kórházak falai választották el egymástól.
Az egyik turbulens fejlődés az elmekórházakban zajlott: ezeken a helyeken a mentális betegséget a fizikai betegségek mintájára fogták fel, és fizikai beavatkozással próbáltak urrá lenni rajtuk. Azok a borzalmas kezelések – mint például a lobotómia vagy az inzulin kóma – , amelyekkel a huszadik század elején-közepén kísérleteztek, csak azért voltak lehetségesek, mert a mentális problémákat az agy fizikai elváltozásaiként értelmezték. A huszadik század második felében a fokozatosan betiltott műtéti technikákat a gyógyszeres kezelések fejlődése váltotta fel. A huszadik és huszonegyedik század elmekórházaiban és pszichiátriai klinikáin a kezelés központi mozzanata a gyógyszeres terápia volt és maradt napjainkig. A kúra tehát változott, de az annak alapját adó meggyőződés – a mentális betegségek fizikai eredetének feltételezése – állandónak tekinthető. (1)
Ezzel párhuzamos, ugyancsak a század elején útjára indult hagyomány a freudiánus pszichoterápia és annak megannyi változata, leágazása. A pszichoterápiás hagyomány a mentális betegségeket nem fizikai tényekként értette meg, hanem azt a személyes tudattalan, és részben a családi hagyomány, az élettörténet vagy a társadalmi közeg keretében értelmezte. A mentális problémák elsősorban nem fizikai betegségek, és mint ilyenek nem igényelnek sem műtéti, sem pedig kizárólag gyógyszeres beavatkozást. A gyógyszeres terápia nem ördögtől való, de a kizárólag erre alapozott eljárások nem vezetnek gyógyuláshoz. A beteg a terápia során saját személyes mibenlétét járja be, és válik annak fokozatosan egyre jobb ismerőjévé. A pszichoterápia a pszichológus/pszichiáter és a hozzá segítségért forduló személyes kapcsolatára épül, és akár hosszú éveken át tartó folyamat is lehet.
A pszichiátria máig szétváló két ágát nem csak módszertana és a mentális problémákhoz való viszonya, hanem a felhasználók kiléte is jócskán megkülönbözteti egymástól. Az elmekórházak és intézetek lakótömege dominánsan a szegény, aluliskolázott, munkátlan dolgozó tömegek legszerencsétlenebbjei közül rekrutálódott, míg a pszichoterápia magánszemélyek között létrejött magánjogi viszonyban működött mindig is. Az előbbit szinte mindig az állam vagy a helyi hatalmak, az utóbbit pedig maguk a betegek finanszírozták. Ebből pedig egyenesen következik, hogy a biológiai pszichiátria inkább a szegények, a lelki élet belső valósága iránt érdeklődő pszichoterápia pedig a gazdagabbak kiváltsága volt és maradt. Termésesen a két területet nem választja el egymástól éles határvonal, és az átjárásra, a kölcsönhatásra mindig van lehetőség. (2)
Társadalmi helyzet és orvos-beteg viszony
A szegények kirekesztődésének csak egyik oka az, hogy képtelenek fizetni a szolgáltatásokért. Mert ha esetleg fizetni tudnak is, a társadalmi különbségek akkor is jelen lehetnek a terápiában, és ezek akadályozhatják annak sikerét. A hetvenes évektől az ezredforduló utánig publikált amerikai kutatások sora mutatott rá, hogy a szinte kizárólag középosztálybeli terapeuták gyakran úgy vélik, hogy az aluliskolázott személyek nem alkalmasak a terápiában való részvételre, esetenként ellenségesnek találták a hozzájuk fordulókat, vagy hiányolták a terápiához szükséges intellektuális képességeiket, sok eseteben egyenesen rettegtek a szegényekkel való munkától. A pszichoterápia és a pszichoanalízis állítólagos elitizmusához és osztálycentrikusságához tehát nem csak jövedelmi, hanem társadalmi és kulturális különbségek is hozzájárulnak, és ezek gyakorta megfertőzik vagy rombolják a terápiás viszonyt is. (3)
A pszichoterápia belső megosztottsága beleágyazódik a szakemberek és a társadalom érdekeltségi rendszereibe, ezért az, hogy az széles körben finanszírozott és mindenki számára hozzáférhető szolgáltatás legyen, ma aligha elképzelhető. A hagyományos kórházcentrikus pszichiátria és a pszichiátriai gondozók világa bizonyára ellenérdekelt ebben, hiszen betegeinek jelentős része kényszerből jár hozzá, és ha tehetné, vagy lenne rá pénze, a lehető legjobb szolgáltatást vásárolná meg magának. A bejáratott magánpraxissal rendelkező szakemberek szempontjából aligha volna kívánatos az, hogy nyomott áron árulják szolgáltatásaikat a szegényeknek, ha ennél sokkal jövedelmezőbb áron adhatják el szolgáltatásaikat fizetőképes, válogatott klientúrájuknak.
Hozzáférés és átláthatóság
Mentális egészségünk az egyik legfontosabb javunk, a pszichoterápia pedig az egyik leginkább hatékony segítség a mentális egészség ápolására vagy visszaszerzésére. Nem csoda, hogy a tehetősebbek száz éve sorban állnak érte, miközben aki csak teheti, messzire elkerüli a pszichiátriai kórházi osztályokat. Megfontolandó lenne egy olyan egészségpolitika, amely a jelenlegi kereteknél jóval szélesebb körben biztosít hozzáférést a terápiás megsegítés ilyen formájához. Belgiumban tavaly döntöttek arról, hogy a pszichológusok által nyújtott terápiákat elismerik egészségügyi szolgáltatásnak, ezzel megnyitották az utat egyfelől a piac kifehérítése és a szélesebb körű hozzáférés irányába.
Verdes Tamás
Jegyzetek:
[1] Robert Whitaker (2010): Mad in America. Bad Science, Bad Medicine, and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill. New York, Basic Books.
[2] David Pilgrim (2012): Social Class. In Colin Feltham and Ian Horton (eds.): The SAGE Handbook of Counselling and Psychotherapy. London, Sage, 39-43.
[3] Laura Smith (2005): Psychoterapy, Classism and the Poor. Conspicuous be Their Absence. American Psychologist, 10, 687-696.