- Több olyan haláleset történt egy nagy létszámú fogyatékos otthonban, ami valószínűleg elkerülhető lett volna.
- Az ombudsman azonban alapos vizsgálat helyett rövidre zárta az ügyet.
2018. szeptember 13-án, 39 évesen hunyt el Kende Rita, a Kéthelyi Értelmi Fogyatékosok Otthonának egyik lakója. Pár nappal korábban a Down-szindrómás Rita hátfájdalmai és láza miatt többször kérte, hogy vizsgálják meg, de csak sokára vitték orvoshoz. Miután a körzeti orvos torokgyulladást diagnosztizált, aznap este Rita az intézet udvarán sétálva fulladni kezdett és eszméletét vesztette. Kórházba vitték, ahol három nap múlva elhunyt.
Rita családja szerint a haláleset elkerülhető lett volna. A családtagok más halálesetekről is beszámoltak ugyanebből az intézményből, amelyek kellő gondossággal valószínűleg megelőzhetők lettek volna. Miután a jogsegélyszolgálatunkhoz fordultak, az alapvető jogok biztosát kértük, hogy tárja fel a történteket. Egyedül neki van felhatalmazása arra ugyanis, hogy előre be nem jelentett helyszíni vizsgálatot folytasson le az intézményben, bármelyik helyiségbe belépjen, bármely iratot megvizsgálja, az intézmény bármely dolgozóját kikérdezze és az ott lakókkal beszélgessen. Bár halálesetek kapcsán egy intézmény felelősségét nem könnyű kivizsgálni, de ha az ombudsman váratlanul felbukkan, kikéri a dokumentációt és külön-külön meghallgatja a lakókat a történtekről, abból sok dologra fény derülhet.
Abban bíztam, hogy kiderül, pontosan miért és hogyan halt meg a nővérem. Reméltem, hogy ha bebizonyosodik, hogy nem vigyáztak rá és az intézmény többi elhunyt lakójára eléggé, annak következményei lesznek az intézet vezetésére nézve. Bíztam abban, hogy így megvédhetjük a most is ott élő, nagyjából kétszáz embert a hasonló sorstól– mondta el Rita húga. De nem ez történt.
Az ombudsman nem tartott helyszíni vizsgálatot, ehelyett a Szociális és Gyermekvédelmi Főigazgatóság Somogy megyei kirendeltségétől érdeklődött levélben – vagyis az otthon fenntartójától, akinek nyilvánvalóan nem érdeke, hogy a saját intézményében történt, nem elkerülhetetlen halálesetek derüljenek ki. Minő meglepetés, a fenntartói vizsgálat mindent rendben talált, ez pedig az ombudsmannak elég volt, hogy az eljárást lezárja, hiszen a fenntartó válasza, és a csatolt dokumentumok alapján nem tudta kellő bizonyossággal megállapítani, hogy alapjogok sérültek volna.
Beadványunk itt, az ombudsman válasza itt olvasható.
Rita haláláról az ombudsman mindössze kétmondatos, nehezen értelmezhető megállapítást tett:
Az intézményben lakó Kende Rita halálával összefüggésben a haláleseményt megelőző állapot – a vonatkozó dokumentációk tartalma szerint, a szakmai és jogszabályi előírásoknak megfelelően – egymással összhangban, pontosan került dokumentálásra. Az elmondottak és a vizsgált iratanyag szerint az intézmény az ellátott kórházba szállításának intézményi protokollja alapján járt el a vizsgált személy esetében.További három halálesettel kapcsolatban indítványoztuk az ombudsman vizsgálatát, beazonosítható módon, névvel megnevezve az elhunytakat. Egyikük esetében Rita családjának tudomása szerint szexuális erőszak gyanúja is felmerült. Ezzel kapcsolatban az ombudsman mindössze annyit állapított meg, hogy az érintett szexuális erőszak áldozatává nem válhatott, de halálának körülményeit egyáltalán nem vizsgálta. Egy másik halálesetet ezzel az egy sorral rendezett le: „az ellátással kapcsolatban nem merült fel probléma”. A harmadik esetet említeni is elfelejtette elutasító válaszában.
Az ombudsman más, az intézményi ellátással, bánásmóddal és körülményekkel kapcsolatos felvetésünkre sem reagált. Pedig panaszt tettünk például amiatt, hogy az intézmény értesüléseink szerint nem tájékoztatja megfelelően a hozzátartozókat, illetve amiatt, hogy a „rosszul viselkedő” lakókat áthelyezik az intézet „B” osztályára, ahol még kevesebb önállóságuk van, mint egyébként. Több lakót állítólag meg is fenyegettek, hogy begyógyszerezik őket, ha panaszkodni mernek.
Amiről viszont részletes tájékoztatást kaptunk, az a kórházba szállítási protokoll, benne azzal, hogy az érintett milyen tárgyakat vihet magával a kórházba. Megtudtuk, hogy az ellátottjogi képviselő elérhetősége ki van függesztve az intézményben, van lakógyűlés és panaszláda, és az Érdekképviseleti Fórum félévente ülésezik. A tájékoztatás kiterjedt a lakóönkormányzat működési rendjére, a Közalkalmazotti Tanács ülésezésére, még az étlap tervezésének problematikájára is. Az ombudsman tudomásunkra hozta, hogy az ellátottjogi képviselőhöz érdemi panasz eddig sem ellátotti, sem hozzátartozói részről nem érkezett, a panaszládába kihelyezése óta pedig nem dobtak panaszlevelet, inkább csak rajzok, esetleg papírhulladék került bele.
Ezek biztosan fontos információk, ám mi nem azt kifogásoltuk, hogy az érintettek ne vihetnék magukkal a személyes tárgyaikat a kórházba, vagy ne dobhatnák bele panaszaikat a panaszládába, hanem azt, hogy az érintetteket nem vitték időben orvoshoz vagy kórházba, pedig lehet, hogy az életüket mentették volna meg ezzel.
Mit bizonyítanak ezek az apró-cseprő részletek? Halálesetek kivizsgálása helyett miért beszél a panaszládák kiürítésének rendjéről az állam hivatásos jogvédője, és arról, hogy az intézetbe még egy panasz sem érkezett? Ha nincs panasz, akkor nincs baj?
Súlyos értelmi fogyatékossággal élő emberek nem fognak írásban panaszt tenni, hiszen jórészt írni, olvasni sem tudnak. Az ombudsman ebbe bele sem akart gondolni. Mélyen felháborít az intézet cinizmusa, és felfoghatatlan számomra, hogy az ombudsman meg sem kérdőjelezte ezt a lényeget kerülő, kitérő védekezést– mondta Rita húga. Ha az ombudsman vette volna a fáradságot, hogy kivizsgálja, amit kellett volna, ha megnyugtatóan bizonyította volna, hogy a halál elkerülhetetlen volt és mindent megtettek azért, hogy Rita életét megmentsék, akkor most Rita szerettei talán egy kis nyugalmat találtak volna – nem maradna meg bennük örökre a kétség.
Korábbi jelentésében az ombudsman még azt írta, hogy a hatóságoknak részletesen, szakmai alapon ki kell vizsgálniuk a bekövetkezett halálesetek okát, és azt, hogy szükséges-e bárkit felelősségre vonni, vagy védelmi intézkedéseket bevezetni. A fogyatékossággal élő személyek, illetve gyermekek ápolását, gondozását, ellátását végző bentlakásos intézményekben történt halálesetek objektív kivizsgálása különösen nagy jelentőséggel bír, írta az ombudsman a 2017-es keltezésű dokumentumban.
Úgy tűnik, ez azóta már nem olyan fontos. Rita, és a többi elhunyt pedig nem írnak már a panaszládába.